你肯定总是为精神疾病感到困惑。我最害怕的事情是，如果我得了精神病，你会采取平常的态度吗；你会想当然地认为我被蛊惑了。
——维特根斯坦
俗话说具有创造性的天才接近于疯狂。但考虑到导致功能失常、错觉或幻觉的脑部疾病，这个观点的真实性有限。不管是因为药物、大脑慢性衰退、击打还是什么，意识的反常状态都不像创造性行为，并不总是需要复杂的标准来判定它们不正常[1]。神经心理综合征患者有导致症状的明显脑部损害。对于心理学，致病因素可能更为微妙，疾病的病源学和发病机制也可能更为深奥。然而，对于精神分裂症的深度错觉或幻觉状态不存在误解。并且虽然两极失序的病人的问题更难琢磨，他们实实在在的痛苦和与正常状态比起来迟缓或狂躁的行为足以提供诊断依据。
然而，对于神经学，不得不面对正常标准的问题。不快乐是神经疾病的症状吗？神经疾病患者仅仅是感到极度的不快乐吗？对于这些问题我们能说些什么呢？
我认为通过思考我们如何考量大脑功能、意识以及科学对人类知识的影响，也许可以为反常精神状态的问题带来启发，反过来也是一样。由于这个问题很庞大，我无法过于深入地分析。我提议首先考虑神经心理学症状，因为它们通常说明了正常的大脑功能。然后我将简要考虑心理学，尤其是各种意识疾病。最后我将接受神经官能症的挑战。对最后这组例子我希望多加考虑，因为它们与正常行为的界限经常很难区分。
对此我将强调的问题是，人们是否能合理接受或是需要一个神经疾病的理论。显然，这引出了关于神经疾病和人性理论的先驱弗洛伊德的思想。在开始思考这些问题之前，我最好先谈一谈心理分析理论。首先，看一看弗洛伊德的杰出成就[2]。不管人们如何看待他那些怪异的隐喻，弗洛伊德都是行为的潜意识过程效应的重要阐释者。此外，即便人们否定他对人格结构的描述，他还是为研究所谓的自我防御机制提供了清晰的描述和新颖而且实用的术语。这些都是值得尊敬的成就。
然而，如果考虑他对婴儿性欲的阐释、对梦的解析以及对压抑和记忆的解释，问题就更难考量了。弗洛伊德将他的思想组织成了可以用来说明神经疾病的心理学“理论”。不幸的是，这个所谓的理论主要由隐喻组成，因此也无法验证。（就像我以前曾指出的，隐喻不像明喻，可以领悟，但是无法证实或证伪。）这些隐喻对人性解读的问题很有吸引力，对于弗洛伊德的主张的传播也有明显的贡献。
不幸的是，弗洛伊德的观点是建立在有缺陷的生物学基础之上。一个例子是他相信拉马克（Lamarck）和海克尔的生物遗传律，认为个体发育重现物种进化[3]。此外，后来验证心理分析疗效的尝试也不足以令人信服。
就我看来，弗洛伊德的想象力惊人，而且在一定的背景下甚至很有用，但这并不是科学的洞察。不过他的尝试引出了我最终想强调的问题：神经疾病的科学理论是否有必要，甚至是否可能？对这个问题的处理，牵涉到我们一直在考虑的还原论。在开始处理之前，首先让我们回到神经心理学和脑部官能疾病。这将给基于脑的认识论对幻想以及信仰起源的处理带来启发。
作为描述性学科的神经心理学可以追溯到现代神经科学的开端[4]。经典的例子包括布罗卡失语症（Broca’s aphasias）和维尔尼科失语症（Wernicke’s aphasias）。运动协同皮质的损伤扩展到布罗卡区，导致语言生成能力受损。布罗卡病人能理解语言但不能生成语言，而且表现出语法和词序错误（所谓的语法缺失，agrammatism）。相应的，维尔尼科失语症病人主要表现为语言理解缺陷。受损的是维尔尼科区，接近颞叶的上部。有这种症状的病人说话空洞，不能表述自己的思维。他们经常使用错误的词汇（错语症）或者自创新词。
关于布罗卡失语症和维尔尼科失语症，在19世纪晚期就有记录，是神经心理障碍的经典例子。现代研究发现，它们还涉及其他皮质区。皮质下区域通常也牵涉其间。由于它们历史悠久，我在这里将它们作为经常是由于击打造成的大脑损伤导致功能变化的典型例子。其他例子还包括失用症（运动不能）、失认症（虽然能看能听，但是不能识别物体）、失读症（失去阅读能力）、失写症（失去拼写能力）、诵读困难、健忘症（各种记忆缺失）和脸部失认症（无法识别面孔）。这些（以及我没有提到的其他）障碍可能或多或少与特定脑区的损伤或大脑某些部位胚胎发育不良有关。
这些障碍显然是大脑损伤或发育不良导致了某些功能改变或丧失。我在这里提到所有障碍都涉及初级补偿——一种幻觉反应，受伤者误认为真实的编造和重构。有时这些补偿反应非常精致，无法被发现，有时又显得很怪异。我之所以在这里强调它们有两个原因：我们知道它们是由严重的大脑损伤导致，并且对损伤的反应相当清楚地揭示了在面对严重损伤时大脑的构建能力。
一个惊人的例子是所谓的断开症状。其中大部分涉及胼胝体的缺失，胼胝体是左右半脑之间由数亿轴突组成的连合（一束神经组织）。这个连合没有形成的情况很罕见，或是由于某种基因缺陷退化了。在一些病例中，癫痫病人必须接受手术切除胼胝体。斯佩里（Roger Sperry）对此导致的症状有精彩的研究[5]。虽然连合部切开术病人在常规环境中行为表现正常，斯佩里却证明，通过实验很容易就能发现行为差异和认知差别。让病人盯着两个屏幕，一个用左眼，一个用右眼。然后病人可以通过言语或动作对命令做出反应。对于右半视觉区域的图像会有来自左半脑的言语反应。而右半脑对左半视觉区域图像的反应只能通过左手的指点作出。事实上，在特定的拼图任务中，由右脑引导的左手比右手表现得要好些。在一个例子中，一位年轻的病人能够用左手通过拼字块回答书写的问题。一个著名的摇滚歌星，病人能用左脑作口头回答，而左手拼出的却是另一个名字！根据此类的证据，斯佩里认为有两个意识在运转——一个是平常由来自左脑的言语主导的意识，一个是来自右脑的更受限的意识。（这个结论有争议，但是还没有被推翻。）
一个身体怎么会有两个意识呢？神经达尔文主义的扩展理论提出的假说认为存在两个动态核心，两者的能力依赖于受皮质中不同目标区域约束的折返连接。
在这些病例中，如果左手表现出相反的行为，语言障碍病人会对任何明显的矛盾虚构出合理解释。这关系到正常人的认识论问题。它表明，具有语言意识的人的大脑会不惜一切代价让模式完形或“有意义”。我们在其他神经心理症状中也能看到类似的现象。
还有失去一个大脑半球功能的症状。一个例子是半侧忽略症（hemineglect），如果右顶叶皮质（图1）受到严重击打，有时就会出现这种症状。病人报告在左半视觉区域没有视觉，并且行为受到影响，比如刮胡子只刮右边，或是看钟只能看到十二点到六点，看不到六点到十二点。
更严重的打击，超出了右顶叶，能导致古怪的病感失认症状。病人不仅感觉不到左边，而且左边完全瘫痪。但是有这种症状的病人却否定自己瘫痪了！他们神志清楚，说话和理解能力正常，并且一般没有神经或精神方面的疾患。然而，他们对自己状况的反应却可能自相矛盾，没有动却虚构自己在动。过了几个月，他们开始意识到自身的瘫痪，他们对前面患病感失认症期间行为的记忆也是虚构的。这再次表明，结合了以前经验的身心互动会导致明显的幻觉判断，在其中自我一致比眼见为实更为重要。
类似的，有种被称为安东症（Anton’s syndrome）的病，病人在生理和行为上都是盲人，但是他们声称自己看得见。盲视的例子与此也许有关，在这种情形中，病人的大脑皮质看不见部分视域，但是要他们猜测盲区中的人时，他们仍然能作出正确判断。脸部失认症病人也有以前习得的一些反应。这些病人有可能无法清楚认出配偶的面孔，但是在图片测试中对配偶面孔图片会有一些正面反应。有时候病人的信念显得非常古怪。比如冒充者综合征（Capgras），有些病人表现出严重的记忆错误，比如，病人声称他们的母亲不是真的，是假冒的。
颞叶受癫痫侵袭会导致病人在到了一个新地方时认为自己以前到过这里（幻觉记忆，déja vu）或者产生与以前截然不同的思维（幻觉思维，déja pensée）。[6]
我希望举的这些例子能够表明身心关系对知识和信念的获取很关键。大部分症状表现出意识或注意力受损。也许最为重要的是，大部分症状都不是因为早期的精神创伤，或是病人的精神错乱。（不过，在一些情况中，精神疾病也会导致相似的症状。）
虚构事实的病症与眶前额叶皮质（orbitofrontal cortex）的受损有关[7]。这个大脑区域受损或者与其他区域断开通常会表现出不负责的行为或无法对行为进行计划。类似的，丘脑内侧背核（mediodorsal nucleus）与自我虚构有关。有人提出假说认为，在所有脑区中，这两个脑区对于监督不正确的思维很重要，当它们不能正常工作时，就会产生虚构。这个假说的缺点在于没有对这些大脑区域与其他区域的关系进行解释。
对于我们的目标来说，关键的是，即使大部分这些症状的详细发病机制还没有搞清楚，也没必要求诸于其他理论，神经达尔文主义就够了。当然，仍然存在具有挑战性的难题：当特定大脑区域受损时，具有折返丘脑皮质交互作用的选择性大脑的反应会如何影响行为和信念。这还需要进行大量研究工作才能搞清，在这些疾病中，折返交互作用总体上会如何改变，以使余下的皮质区域能对损失进行补偿。
另一种反常状态更具挑战性，即精神变态[8]。精神变态是正常生活和与外界接触的能力有严重缺陷的疾病。理解这些疾病的病源和发病机制对我们来说是挑战，虽然存在神经和化学紊乱的证据，但通常没有明显的大脑损伤证据。当然也有例外，像中毒导致的精神错乱（例如深度酒精中毒导致的科尔萨科夫精神错乱，Korsakoff psychosis）、第三期梅毒以及阿尔茨海默病等。
但是通常很难找出明确的损伤。例如，形态最多的精神疾病——精神分裂症，有明确的证据表明存在多种突变根源。但是复杂的环境似乎也有贡献，致病因素纷繁复杂。精神分裂症患者表现出各式各样的症状，包括第三人称幻听（third-person auditory hallucinations）、疑心病（ideas of reference）和受控观念（ideas of influence）以及受外力控制的错觉。这些症状通常伴随着情感迟钝和糟糕的人际关系。
狂躁抑郁症是很严重的情感障碍，有证据表明药物失衡会导致明显的行为反应迟缓和意识压抑。但是即便清楚详细的病史，也很难将症状仅仅归因于环境。对于神经心理障碍，似乎无需用人格理论来解释反常状态。相反，人们必须找到大脑机制的变化，并将其与大脑活动的科学假说联系起来。比如，精神分裂症的妄想幻觉是否是高级核心区域和非意识大脑区域之间的折返连接时延畸变所导致的？如果连接核心响应的某些时延是生理或微观生理异常所导致，可想而知病人也许会将自己的思想误认为是外界的声音，或是将没有恶意误会为有恶意。不管怎样，解释精神反常症状的发病机制看来不需要复杂精致的人格理论。
我们到底需不需要这样一种理论呢？在问这个问题时，有一组症状将是我们遇到的最大挑战，它们被含糊地归为“神经病”。弗洛伊德的主要目标正是理解它们。在1980年以前，神经病描述一组很宽泛的症状，与精神病比起来较轻，并且没有失去与外界的接触。1980年，在《精神障碍的诊断与统计手册》第三版上（Diagnosticand Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-III），美国精神病学会除去了这个宽泛的类别，而用各病症自身的名称进行描述。
精神病包括一系列症候群。焦虑障碍包括焦虑、恐惧以及强迫症。歇斯底里症归入躯体形式障碍（somatoform），其中包括转换性癔症、疑病症和躯体化障碍；歇斯底里症也归入分裂障碍，其中包括分离型癔症、健忘症和失忆、多重人格和人格崩溃。
恐惧症对事物和身体功能表现出过度恐惧，而实际本来没有危险。病人对来自这些来源的刺激表现出极度焦虑。具体例子包括恐旷症（恐惧或公共场合）、恐高症（害怕高度）和幽闭恐惧症（害怕封闭空间）。强迫症会有反复出现的幻想（强迫观念）或行为（强迫行为），病人明白这一点，常常会竭力抗拒，但是做不到。病人会有反复出现的古怪念头，例如，认为所有的第3词都是“脏的”，强迫性地不断用手把嘴盖住。病人知道这是不正常的思维，因此他们的现实性测验仍然正常。
歇斯底里症会有转换症状（conversion symptoms），例如某些肌肉群或手脚看似瘫痪。有些则会抱怨看不见或听不见。另有一些则会表现出分裂——失去对感觉和记忆的清醒意识。这也许是因为健忘症或失忆症，使病人失去了身份认同和对过去生活的回忆。躯体化障碍会有各种模糊不清的对身体不适的抱怨，例如头痛、恶心之类，但是又没有实质性的器质性病变。这个病可以与疑病症区分开，疑病症患者会认为自己患了重病。
在这里无法详尽阐释弗洛伊德提出的对神经病的解释[9]。根据心理分析的思想，神经病是由内心冲突引起的。这些冲突通常来自幼年时期婴儿性欲冲动的挫折。心理分析的基本推论与潜意识驱动的观念紧密联系在一起。神经病患者是用各种防御机制不让冲突进入意识层面。在意识层面唤醒被压抑的记忆正是心理分析疗法的主要目标。
这些思想背后是由本我、超我和自我这个三元结构组成的人格。本我被认为是关系到本能驱动满足的深度潜意识领域。超我被认为是父母和社会力量监督或压制所促成，从本我中产生。最后是自我，在面对现实时介于本我和超我之间。自我大致上与意识知觉等同。心理分析面临的一个挑战是将被压抑而导致神经病的冲突引导到意识层面来——“哪里有本我，哪里就应当有自我”。
弗洛伊德提出梦反映了隐藏愿望的达成。与治疗中应用的自由联想方法一起，梦被认为是通往潜意识的“捷径”。人格结构形成、被压制的潜意识冲突以及其性欲理论，弗洛伊德构建的心理分析大厦对心理学、社会学和文学研究都有深远影响。然而，就像我曾指出的，这个理论无法通过一系列关键的科学验证。
弗洛伊德的理论，无论正确与否，都触及了对基于脑的认识论非常重要的问题。首先，它们非常重视符号象征。自我的防御机制为理解个体如何避开针对其自身观念的威胁提供了丰富的样本。此外，发现知识和经验能被压制表明，意识知识和信念知识仅仅是个人认知结构的一小部分。这个和启发性隐喻的巧妙运用解释了弗洛伊德的思想为何具有影响力。
即使我们认为弗洛伊德提出的理论不具有科学性，心理分析疗法也没有什么效果，有一点仍然成立。除开其他心理学实践，心理分析关注的核心是对象个体的历史、个体的个人叙述、信念以及思维的风格。
虽然这种尝试值得称赞，但它还是延续了我在考虑神经心理学和精神病时强调的问题：除了完整的大脑理论，反常状态的理论——在这里是神经病学理论——是否可能或必要？也许，所需的是在脑功能层面上对关系到意识、注意、潜意识脑区的无意识以及价值系统运作的神经机制进行分析？
我倾向于对后面这个问题给予正面回答。弗洛伊德的隐喻也许很吸引人，但是在身心交互的研究中揭示的结构和机制已使它们的基础不复存在。虽然心理分析恰当地关注了个体的历史，但是它试图用一个通用理论来解释历史的个体性、不可逆性和非线性。我们已经看到人类历史如何抵制一般化和还原的尝试。的确，个人历史不同于人类历史，因为具体的个人在现实世界中会有自己的经历。但是我们已经看到，这些都受到一系列必需的幻象支配。不仅如此，我们在神经心理病症中也看到，大脑通过补偿和虚构来应对缺陷。至少在这些情形中，不能把问题简单归为性心理扭曲。
不能认为我的意见是反对由弗洛伊德等先驱发展起来的心理疗法。考虑到我曾说过的个体发展历史的偶然性以及语言的模糊性，药物治疗等科学手段必须辅以人际沟通。
从对神经心理学、精神病学和神经病学的简要介绍中，我们可以看到，广泛的原因影响了不同层面的大脑结构。对于神经心理疾病，错觉是大脑区域严重受损导致的。对于精神错乱，遗传和药物会导致现实性测验的严重扭曲。
而对于神经疾病，思维、信念和价值系统响应的功能联系会导致行为紊乱。
这样就提出了选择系统的特异性和广度之间平衡的问题。早期思维主要是隐喻式的，因为其联想力很有用。但如果让高级意识中的隐喻和文化中的常规价值之间的张力释放出来，各种各样的情感状态就自然会出现，象征替代也会导致符号出现。如果神经达尔文主义是对的，那么即使处于正常状态，所有的感知也是某种程度的创造行为，而所有记忆也是某种程度的想象行为。这个程度在精神病时改变了，挑战是理解如何变和为什么变。
思想和思维过程又怎么样呢？这里我们可以注意一下实用主义的真正创立者皮尔斯（Charles Saunders Pierce）提出的思想。皮尔斯指出，感觉是立即呈现给我们，并持续直到消失。他注意到意识的其他要素，比如思维，也是有开始、中间和结束，覆盖一段过去和未来的行为。这符合我们的观点，即思维是反映大脑活动的主要成分，但并不是真正的运动。皮尔斯说，思维是“贯穿我们感觉的一段旋律”[10]。相反，信念则是我们意识到的缓解作为思维驱动力的困惑的东西。他说，信念是行为的规则，是既为思维提供测试场所同时也为下一步的思维提供新起点的惯例。
神经达尔文主义这样彻底的大脑理论的确立，将提供理解反常状态所需的一切，不管是思想还是信念。但是这还不够，如果我们要理解反常状态的起源和发展，就必须对所有层面的特定大脑机制了解更多，此外还有语言和高级意识。这个而不是人格的还原理论，才具有潜力达成对精神病理学的更充分掌握和基于大脑的认识论的更深入理解。